BÌNH BỆNH ÁN KHOA NỘI

KHOA NỘI TỔNG HỢP

Sinh viên thực tập:NGUYỄN THÀNH THÁI

Lớp: D27C

Trường:Cao Đẳng Y Tế Cần Thơ

Giáo viên hướng dẫn:

DSCK1 TRẦN THỊ KIM THANH

I.Hành chính

1.Họ tên: NGUYỄN THỊ YÊN

2.Số nhập viện: 003931

3.Giới: Nữ

4.Tuổi tác: 17 tuổi

5.Cân nặng: 40 kg

6.Nghề nghiêp: Làm ruộng

7.Địa chỉ: Minh Bắc-U Minh Thượng-Kiên Giang

8.Vào viện: 04 giờ 10 phút-23/02/2011

9.Vào khoa nội tổng hợp: 06 giờ 30 phút-23/02 2011

10.Chuẩn đoán

-KKB,câp cứu:Theo dõi viêm phổi

-Khoa nội tổng hợp: Theo dõi viêm phổi sau uống thuốc diệt cỏ

11.Phòng bệnh : cấp cứu

12.Tiên lượng: Nặng

13.Hướng điều trị: Kháng sinh, điều trị triệu chứng

II. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng

1.Xét nghiệm huyết học:

A.TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI	CHỈ SỐ	KẾT QUẢ
		Lần 1: 23/02/2011	Lần 2: 24/02/2011
Hồng cầu	3,9-5,4x1012/l	4,52	4,44
Huyết cầu tố	125-145 g/l	128	125
Hematocrit	0,35-0,47 l/l	0,38	0,38
MCV	83-92 fl	87	85
MCH	27-32 pg	28	28
MCHC	320-356 g/l	334	332
Tiểu cầu	150-400x109/l	301	253
Bạch cầu	4-10x109/l	10,7	11,4
Thành phẩn trong BC	(%)
-Trung tính		66,2	77
-Ưa acid		0,2	0,3
-Ưa base		0,4	0,8
-Mono		12,6	8
-Lympho		20,6	13,9
B.ĐÔNG MÁU
-PTS	12-14s	30-40s
-APTT	30-40s	30
C.NHÓM MÁU		AB

2.Xét nghiệm sinh hóa máu

TÊN XÉT NGHIỆM	CHỈ SỐ	KẾT QUẢ
		Lần 1: 23/02/2011	Lần 2: 24/02/2011	Lần3: 28/02/2011
Urê	2,5-7,5 mmol/l	7	7,9
Glucose	3,9-6,4 mmol/l	4	5,4
Creatinin	53-100 mmol/l	80	83
Bilirubin.TP	≤17 mmol/l		4
Bilirubin.TT	≤4,3 mmol/l		2
Protein.TP	65-82 g/l		66
Albumin	35-50 g/l		38
Fibronogen	2-4 g/l		2,4
Cholesterol	3,9-5,2 mmol/l		3,2
Triglycerid	0,46-1,88 mmol/l		1,6
Na+	135-145 mmol/l	133	132	134
K+	3,5-5mmol/l	3,5	3,6	3,4
Cl-	98-106 mmol/l	90	92	97
Calci	2,15-2,6 mmol/l	2	1,9	2,2
Calci ion hóa	1,17-1,29 mmol/l	1		1,1
ATS	≤ 37 m/l-370C		39
ALT	≤ 40 m/l-370C		24
Amylase	< >m/l-370C		83
LDH	230-460 m/l-370C		481
GGT	7-320 m/l-370C		28
Cholinesterase	5300-12900 m/l-370C		3980
HsCRP	<1>		0,6	0,4

3.Chiếu/Chụp X-Quang:

-Yêu cầu: Chụp ngực thẳng

-Kết quả: Mờ phế nang 2 phổi, bóng tim không to

4.Siêu âm:

-Yêu cầu: ECHO bụng tổng quát

-Kết quả: Chưa ghi nhận bất thường

III.Thông tin về bệnh: Viêm Phổi

- Các bệnh viêm phổi là bệnh thường gặp nhất và cũng là bệnh gây tử vong cao nhất ở Việt Nam.

1.Đăc điểm cuả phổi:

-Phổi là cơ quan quan trọng của hệ thống hô hấp, nằm hai bên lồng ngực

-Hệ thống hô hấp bắt đầu từ mũi là nơi nhận không khí đầu tiên, vào đến khí quản, rồi dẫn đến hai phế quản chính dẫn vào hai lá phổi, rồi chia ra các nhánh nhỏ để vào các thùy của phổi, đến các nang khí nhỏ tiếp xúc với các mạch máu li ti giúp không khí trao đổi với các thán khí, để thán khí được thải trở lại ra ngoài, và dưỡng khí được máu dẫn đến các tế bào.

2.Đặc điểm bệnh viêm phổi:

-Viêm phổi là tình trạng các thành phần chính của phổi, đặc biệt là các phế nang, tức là các đơn vị giúp phổi trao đổi khí, bị tổn thương khiến cho dưỡng khí không thể đi vào máu, và do đó làm cho cơ thể, đầu tiên là não bị thiếu dưỡng khí. Nếu không chữa kịp thời, cơ thể sẽ chết vì thiếu dưỡng khí.

3.Nguyên nhân bênh viêm phổi:

-Phổi bị viêm thường là do nhiễm vi trùng hoặc siêu vi trùng. Rất nhiều vi trùng và siêu vi trùng khác nhau có thể gây ra viêm phổi. Tùy theo từng nguyên nhân khác nhau mà triệu chứng có thể khác nhau.

-Nhiễm trùng có thể xảy ra ở người mạnh khoẻ , hoặc ở người lớn tuổi, hoặc trẻ em nhỏ, suy giảm miễn dịch; nó có thể xảy ra ngoài bệnh viện hoặc ở những người đã bệnh sẵn và đang nằm trong bệnh viện hoặc trong các viện điều dưỡng.

-Một nguyên nhân viêm phổi nữa là do hít phải các chất hoá học hay vi trùng từ miệng hay dạ dày vào phổi. Loại viêm phổi này thường xảy ra ở những người bị tai biến mạch não, có vấn đề trong việc điều khiển phản xạ nuốt, hoặc những người bị hôn mê do rượu hay quá liều các loại thuốc khác.

4. Các triệu chứng của viêm phổi:

-Tùy theo loại vi trùng hoặc siêu vi trùng nào gây ra viêm phổi, triệu chứng có thể khác nhau

-Nói chung, trong các trường hợp viêm phổi điển hình, bệnh nhân bị sốt cao, ớn lạnh, mệt mỏi, ho có đàm, đôi khi trong đàm có thể vấy máu, bị đau ngực, khó thở, đôi khi bị tím tái.

-Trong các trường hợp viêm phổi không điển hình, có khi chỉ có mệt mỏi, ho khan, sốt nhẹ.

-Ở người lớn tuổi, viêm phổi đôi khi có thể chỉ biểu hiện bằng triệu chứng kiệt

sức, mệt mỏi, lú lẫn.

5.Thời gian của bệnh:

-Bệnh viêm phổi có thể kéo dài từ vài ngày đến đến vài tuần. Thời gian bệnh phụ thuộc vào việc bệnh có được điều trị kịp thời và thích hợp hay không, sức đề kháng của bệnh nhân, và bệnh nhân có còn có những bệnh gì khác hay không.

-Sau khi hết viêm phổi, thời gian để hồi sức như trước khi bị viêm phổi cũng có thể kéo dài từ một tuần đến vài tuần.

-Đó là các trường hợp không bị biến chứng. Nếu bị biến chứng, thời gian có thể kéo dài hơn nhiều

6. Các biến chứng của viêm phổi:

- Nhiễm trùng lan đến các phần khác của cơ thể hoặc nhiễm trùng toàn thân

-Áp xe phổi, tức là sự tạo thành một hay nhiều ổ mủ trong phổi

-Tràn dịch, tràn mủ màng phổi: phổi gồm có hai màng bao bọc, thường chỉ có một lớp dịch rất mỏng giữa hai màng này, nếu bị tràn dịch hay mủ, dịch hoặc mủ sẽ tụ giữa hai lớp màng này

-Hoại tử phổi, tức là các mô của phổi bị huỷ hoại và chết đi do nhiễm trùng

7. Tỉ lệ tử vong

-Viêm phổi đang là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở Việt Nam. Tỉ lệ tử vong tuỳ theo loại vi trùng, sức khỏe chung của bệnh nhân.

-Nói chung, dù là nguyên nhân nào, điều trị sớm bằng kháng sinh và các phương pháp phụ trợ thích hợp (như là cung cấp đủ dưỡng khí, thuốc chống sốt, dinh dưỡng trong lúc bệnh nhân không ăn được, theo dõi để phòng và trị sớm các biến chứng, trị các bệnh khác một cách thích hợp và kịp thời,...) là yếu tố quan trọng nhất để giảm biến chứng và tử vong.

IV.Điều trị:

Thuốc

DT-HL

Cách Dùng

Liều Dùng

Ngày dùng: Từ 23/2 đến 4/3/2011

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1. Glucose-5%

Dịch truyền- Chai500ml

TruyềnTM

XL-LX giọt/phút

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

2. NaCl 0,9%

Dịch truyền- Chai500ml

TruyềnTM

XL-LX giọt/phút

x

x

x

x

x

x

x

x

x

0

3. Cefipime (flamipime)

Lọbộtpha tiêm 1g

Truyền TM(+1chai NaCl 0,9%)

20giọt/phút -3lọ/ngày

x

x

x

x

x

x

x

x

0

0

4. Sagacid

Lọbộtpha tiêm 40mg

IM

1lọ/ngày -chia 2lần

x

x

x

x

x

x

x

0

0

0

5. Hapacol sủi

Viên 500mg

PO

3viên/ngày -chia 3lần

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

6. Bromhexin

Viênnén 8mg

PO

3viên/ngày -chia 3lần

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

7.Solu medrol

Dungdịchtiêm 40mg

IM

1lọ/ngày -chia 2lần

x

x

x

x

x

x

x

0

0

0

8. Solu medrol

Viên nén 40mg

PO

2viên/ngày -chia 2lần

0

0

0

0

0

0

0

x

x

x

8.Pentaloc

Viên nén 40mg

PO

2viên/ngày -chia 2lần

0

0

0

0

0

0

0

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

9.Thở Oxy

x

x

x

x

x

x

x

x

0

0

BSCK1 : Nguyễn Tiến Điền

BS : Mã Vĩnh Đạt

V.Nhận xét

1.Sơ lược các thuốc đã dùng:

a.Glucose 5% : cung cấp năng lượng,dinh dưỡng

b.NaCl 0,9% : bù nước và chất điện giải

c.Cefipim : dùng cho bệnh viêm phổi nặng kèm nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn nhạy cam (KS nhóm Cephalosporin thế hệ 4)

d.Sagacid* (Pantoprazone) : dùng cho bệnh nhân bị loét dạ dày- tá tràng,hội chứng trào ngược dạ dày-tá tràng… khi bệnh nhân không dùng đường uống được

e.Hapacol sủi*(Paracetamol) : có tác dụng hạ sốt ,giảm đau

f.Bromhexin : dùng cho trường hợp bị viêm phế khí quản,bệnh phổi-phế quản mãn tính

g.Solu-medrol* (Methylprednisolone ) : chỉ định cho bệnh nhân viêm đường hô hấp,dị ứng,các triệu chứng viêm

h.Pentaloc* ( pantoprazone ) : dùng cho bệnh nhân bị loét dạ dày- tá tràng,hội chứng trào ngược dạ dày-tá tràng… khi bệnh nhân dùng đường uống được

l.Thở Oxy: dùng khi bệnh nhân thấy khó thở cần sự hỗ trợ

2.Vấn đề dùng thuốc:

-Bệnh nhân Nguyễn Thị Yến khi vào khoa Nội Tổng Hợp điều trị trong tình trạng sức khỏe hết sức nguy kịch: khó thở,suy kiệt, đau họng ,lừ đừ,chi lạnh,HA-90/50 mmHg,tim đều,phổi ít ral ẩm 2 bên.Theo chuẩn đoán của bác sĩ : bệnh nhân bị viêm phổi nặng rất có khả dẫn đến suy hô hấp (do cách đây 15 ngày bệnh nhân uống thuốc diệt cỏ với số lượng lớn )

-Theo kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có những bất thường :

¨Số lượng BC : .Lần 1 : 10,7x10⁹/l

.Lần 2 : 11,4x10⁹/l

ÞChứng tỏ bệnh nhân đang bị viêm nhiễm ( viêm phổi )

¨Cholesterol : 3,2 mmol/l

ÞBẹnh nhân có dấu hiệu hạ huyết áp

¨ Na⁺ : .Lần 1 : 133 mmol/l

.Lần 2 : 132 mmol/l

.Lần 3 : 134 mmol/l

Cl^- : .Lần 1 :90 mmol/l

.Lần 2 : 92 mmol/l

.Lần 3 : 97 mmol/l

ÞBệnh nhân đang trong tình trạng thiếu chất điện giải

¨Cholinesterase : 3980 m/l

ÞBệnh nhân đang trong tinnhf trạng nhiễm độc ( do trước đó bệnh nhân đã uống thuốc diệt cỏ với số lượng lớn )

-Bác sĩ chỉ định:

¨ Truyền tĩnh mạch Glucose 5% và NaCl 0,9% XL giọt/phút sau đó tăng lên LX g/p nhăm mục đích cung cấp năng lượng và chất điện giải cho bệnh nhân để duy trì sự sống và nâng cao huyết áp

¨Cefipime lọ 1g pha với 500ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch XX giọt/phút nhằm giúp thuốc nhanh chóng đạt nồng độ cao trong máu để điều trị viêm phổi cho nạn đạt hiệu quả cao hơn,do bệnh nhân đang trong tình trạng viêm phổi rất nặng (ngày 3lần/8giờ)

¨Phối hợp thêm Solu-medrol 40mg (IM) để tăng hiệu quả điều trị viêm phổi vì đây là thuốc chống viêm ,dị ứng mạnh nhóm Corticoid

¨Tuy nhiên,do tác dụng không mong muốn của Solu-medrol là gây loét dạ dày nên phối hợp thêm Sagacid 40 mg (IM) để giảm tác dụng phụ và do bệnh nhân dùng thuốc đường uống khó khăn nên dùng đường tiêm

¨Bên cạnh đó phối hợp thêm bromhexine 8 mg để làm thoáng đường hô hấp cho bệnh nhân giúp dễ thở hơn,và dùng Hapacol sủi để giúp giam đau họng cho bệnh nhân

¨Thở Oxy: để hỗ trợ cho bệnh nhân trong trường cảm thấy khó thở mà bản thân không thể tự thở được

-Bệnh nhân được điều trị theo chỉ định của bác sĩ thì tình hình sức khỏe đã được cải thiện đáng kể :

¨Đến ngày 26/2/2011 theo ghi nhận của BS Mã Vĩnh Đạt : Bệnh nhân đã tỉnh, tiếp xúc tốt, tình trạng khó thở đã giảm,bớt đau họng,ho khan, tim đều rõ,HA-100/60 mmHg Þtiếp tục điều trị theo chỉ định

¨Đến ngày 28/2/2011 sức khẻo của bệnh nhân đã đã diễn biến theo chiều hướng tốt hơn :Bệnh nhân tỉnh hẳn,tiếp xúc tốt,bớt khó thở,ăn uống được, hết đau họng,còn hơi ho khan, tim đều,phổi ít ral ẩm 2 bên Þtiếp tục điều trị theo chỉ định

¨Đến ngày 2/3/2011 theo ghi nhận của BS Nguyễn Tiến Điền : Bệnh nhân tỉnh hoàn toàn,hết khó thở, sinh hiệu ổn,ăn uống tốt,tim đều,phổi ít ral ẩm,bụng mềm Þcho bệnh nhân dùng Pentaloc*(Pantoprazon) 40mg (PO) thay thế cho Sagacid (IM) ; và Solu-medrol 40 mg (PO) thay cho Solu-medrol 40 mg (IM) vì lúc này tình trạng sức khỏe của bệnh nhân đã tiến triển rất nên cho dung đương uống để giảm kích ứng,viêm tắc tĩnh mạch nơi tiêm

¨Đến ngày 4/3/2011 bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn,không còn khó thở, tim đều, bụng mềm,sinh hiệu tốt Þcho bênh nhân xuất viện

-Kết luận: bệnh nhân khi vào viện trong tình trạng nguy kịch nhưng nhờ sự tận tình của y bác sĩ và đơn thuốc hợp lý nên bệnh nhân đã thoát khỏi cơn nguy kịch và dần dần hồi phục sưc khỏe và bệnh nhân đã được xuất viện trong niềm vui của gia đình và tập thể y bác sĩ khoa Nội Tổng Hợp.